의무기록 사본발급 신청서

환자 본인	성 명			연락처
	생년월일 (외국인등록번호)	- * * * * * * *
	주 소
신청인	성 명			환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)	. .		연락처
	주 소
사본 발급 목적 · 범위	발급목적	□ 타병원 제출용 □ 보험사 제출용 □ 관공서 제출용 □ 개인 보관용 □ 기타 ( )
	발급 받고자 하는 기록지 종류, 날짜 *상세기재 필요
담당의사 확인		주 치 의	(서명)

※ 환자 등록번호 :

* 진료기록 사본발급을 원하시는 경우 의료법 제21조, 시행규칙 제13조의 2에 근거하여 구비서류를

준비하셔야 합니다. 단, 미지참시 진료기록 사본 발급 불가합니다.

20      년           월           일

신청인                      (자필서명)

	우성요양병원